نام و نام خانوادگي دانش آموز:

نام پدر:

نام مادر:

كد ملي:

كد ملي پدر:

كد ملي مادر:

سريال شناسنامه:

ش ش پدر:

ش ش مادر:

تاريخ تولد:

تاريخ تولد پدر:

تاريخ تولد مادر:

محل تولد:

محل صدور:

محل تولد پدر:

محل تولد مادر:

پايه سال قبل :

معدل قبولي:

سريال ش پدر:

سريال ش مادر:

تلفن منزل :           

تلفن ضروري:

موبايل پدر:

موبايل مادر:

استفاده از سرويس      بله                خير

تحصيلات پدر:

تحصيلات مادر:

دانش آموز با چه كسي زندگي مي كند:

شغل پدر:

شغل مادر:

وضعيت جسماني:

بيماري خاص دارد        ندارد

آدرس محل كار پدر:

در صورت فرهنگي بودن

 كد پرسنلي پدر :

كد پرسنلي مادر:

آدرس محل كار مادر:

كد پستي:

آدرس منزل:

نام و نام خانوادگي دانش آموز:

نام پدر:

نام مادر:

كد ملي:

كد ملي پدر:

كد ملي مادر:

سريال شناسنامه:

ش ش پدر:

ش ش مادر:

تاريخ تولد:

تاريخ تولد پدر:

تاريخ تولد مادر:

محل تولد:

محل صدور:

محل تولد پدر:

محل تولد مادر:

پايه سال قبل :

معدل قبولي:

سريال ش پدر:

سريال ش مادر:

تلفن منزل :           

تلفن ضروري:

موبايل پدر:

موبايل مادر:

استفاده از سرويس      بله                خير

تحصيلات پدر:

تحصيلات مادر:

دانش آموز با چه كسي زندگي مي كند:

شغل پدر:

شغل مادر:

وضعيت جسماني:

بيماري خاص دارد        ندارد

آدرس محل كار پدر:

در صورت فرهنگي بودن

 كد پرسنلي پدر :

كد پرسنلي مادر:

آدرس محل كار مادر:

كد پستي:

آدرس منزل: